Lecture erronée de la jauge d’essence.

Ce jour là, j ai prévu d effectuer un vol d une heure sur SF-28 avec un passager.

Arrivé au terrain, je suis sollicité par le chef pilote de jour pour l aider à s occuper de 6 élèves et de quelques VI, celui-ci étant seul. Cela contrarie un peu mon plan de départ, mais i exécute 2 VI afin d avancer les vols du planning. Au bout d un certain temps, j envisage enfin mon vol en moto planeur.

Au cours de la visite pré-vol, je contrôle notamment la jauge d essence qui est regardée par l extérieur de l appareil, tête penchée. J en conclus d autant mieux que le plein est fait que,
après vérification auprès du chef de piste que le SF-28 est en état de voler, je contrôle sur le carnet de route qu aucun incident n a été relevé. Je remarque que c est le Chef-Pilote qui a été le dernier utilisateur.
L installation, le CRIS, la Check-list spécifique de l appareil sont réalisés sans problème.
Roulage, alignement puis décollage sont également réalisés sans problème particulier. Dès le début du vol, après réduction des tours moteurs à 2500 TPM, je constate que les températures huile et cylindre ont augmenté et sont dans le rouge. Je vérifie une à une toutes les causes que je pense possible, sans utiliser à proprement parler de Check-list, et finis par trouver le volet capot en position fermé .
je l ouvre. Quelques instants après, la température cylindre augmente de nouveau. Le volet capot est de nouveau fermé ! En fait, son verrouillage semble faire défaut. je décide alors d interrompre le vol devant cette panne mineure mais qui me contrarie je me pose sans difficulté particulière.

Le lendemain, un autre pilote, qui a réservé le SF-28 pour faire du vol à voile, (il est au courant de l indication aléatoire des températures et compte arrêter rapidement le moteur en vol pour faire du vol à voile), fait remarquer que le réservoir est .

Il apparaît alors que l incident de la surchauffe des températures a finalement fortuitement protégé d une panne d essence annoncée, pour un vol d une heure, prévu moteur tournant. La question de savoir pourquoi la lecture de la jauge a été fautive se pose.

Vieillissement du pilote? Facteurs humains ? Problème technique ? Problème de procédure?

Facteurs cumulatifs :

– Contrariété de voir mon plan de vol perturbe par les V.I;

– Pression temporelle (retourner dans les délais initialement prévus) ;

– Recherche de performance (récupérer le temps perdu,) ;

– Lecture de la jauge en position anormale de la tète ;

– Signalétique sujette à confusion.

– Un défaut conceptuel (affichage susceptible de contresens) ;

– Une dérive heuristique (1) dans le comportement, facilitée par la contrariété et la pression
temporelle (réaliser le vol prévu, contrôle de la jauge par l extérieur de l aéronef) ;

– Sur le plan organisationnel, la mauvaise ou la non-application d une procédure avion.

1) Fonctionnement cognitif :
Lorsqu un individu découvre une tache complexe, il agit en mode analytique ; il observe, réfléchit,
planifie et exécute selon un mode complexe d acquisition, suivant une méthode logique. Ce
comportement est consommateur de temps. Éventuellement, pour raccourcir son action, il établit
des procédures, des règles visant a simplifier une tache particulièrement complexe ou gourmande en
ressources, surtout en mémoire, pour être plus performant. Enfin, il finit par prendre l habitude de
ces procédures, simplifie encore la tache, simplifie les procédures ou bien les survole, toujours dans
une recherche de meilleure performance. C est ce que les psychologues appellent le mode
heuristique . C est plus efficace, mais c est sujet à des erreurs faites, par habitude.
Les solutions qui se dégagent pourraient être :

-Signalétique claire de part et d autre de la jauge : étiquettes Vide et Plein ou 0L et 40L (mieux que V et P ou et )
– Application de la procédure avion : Lors de la visite pré-vol, on vérifie visuellement ou a
l aide d une sonde graduée la quantité d essence du réservoir et on compare cette donnée
avec celle de la jauge électrique ;
– On resserre sa vigilance sur un mode plus procédural qu heuristique. Une contrariété, le changement au dernier moment d un plan établi bien à l avance, doivent faire craindre une telle dérive et inciter à réaliser les procédures et les Check-lists avec d autant plus d attention il s agit bel et bien d une menace pouvant générer des erreurs.
-Au-delà de ces solutions, qui ne s appliquent qu à l analyse de l erreur de lecture de la jauge
d essence, on peut étendre l utilisation pertinente des procédures avion aux moto planeurs tant que le moteur n est pas arrête, en vol ou non.

L erreur d interprétation de la jauge peut donc imputer plutôt des facteurs
Exogènes (conception, contrariété, lecture avec une méthode marginale) qu endogènes
(Confusion mentale, par exemple).

Cela nous amène a la réflexion suivante : qu un moto planeur, tant que son moteur n est pas arrête est un avion. Il convient donc de s inspirer des procédures avion pour améliorer la sécurité. Au delà de cet exemple, il est licite de réfléchir a l opportunité d appliquer de telles procédures, même si on est un vélivole qui ne les connait que peu ou mal.

Commentaire de la FFVV :

– Le contrôle de l’autonomie en essence doit se faire à plusieurs moments : la visite pré-vol, lors du CRIS (ou ACHEVER) avant le décollage et ensuite régulièrement pendant le vol.

– La jauge électrique peut toujours être bloquée et afficher le plein alors que le réservoir est quasi . La vérification manuelle avec une règle graduée, le croisement avec le carnet de route sont d’excellentes solutions pour détecter une erreur de la jauge.
– Ce motoplaneur n’aurait pas du revoler tant que le problème du volet capot moteur, provoquant une élévation anormale de la température culasses, n’était pas résolu.