BO oublié sur le planeur lors d’un décollage au treuil

ENSEIGNEMENTS A EN TIRER :

Les élèves ont eu une journée chargée avec la théorie de la PTL le matin, une leçon au simu, et les vols l’après-midi.

Ils étaient seuls en piste sans personne expérimentée, hormis le treuillard qui a noté pas mal de fautes de leur part.

L’élève qui a levé l’aile du planeur muni de son BO a sur une treuillée précédente tiré sur le 2eme câble du treuil alors que n’avait pas encore été annoncée la fin de treuillée, le treuillard a dû lui dire de le lâcher à la radio ! et peu expérimentés sur l’aide en piste puisqu’ayant fait essentiellement du motoplaneur.

Ils devaient être trop saturés pour se rappeler les 8 items à vérifier avant de lever l’aile du planeur. L’autre instructeur devait aussi être fatigué pour ne pas avoir vu qu’il montait dans un planeur encore équipé de son BO. J’ai auparavant dû rappeler 3 fois aux élèves d’enlever le BO des planeurs une fois alignés, je soupçonne un certain relâchement dans le suivi des procédures.

Si j’arrivais 20 secondes plus tard, l’instructeur décollait avec le BO et une élève de 50kg en place avant. Il doit y avoir une sous-estimation des risques encourus de la part de l’élève qui tenait l’aile, on ne joue pas à la belote mais on a une activité risquée, d’autant plus qu’il m’a reproché mon manque de pédagogie lorsque j’ai parlé de l’événement sur le groupe WhatsApp de la promotion, et un relâchement de la part de l’instructeur.

J’ai imprimé, plastifié et accroché à la radio de piste la checklist afin que les élèves n’aient plus à s’en souvenir de tête et ne puissent plaider le manque de formation à l’avenir ou incriminer la pédagogie.

ANALYSE DE LA COMMISSION FORMATION-SECURITE DE L’AVAT :

L’oubli du BO sur le planeur lors du décollage est une situation déjà rencontrée lors des années précédentes. A chaque fois, une “plaque de reason” a rempli son rôle.

La vérification de la présence à tort du BO sur la queue du planeur est un item de la check-list de l’aide en piste lors du décollage. Si la check-list est mal exécutée, il y a lieu de remettre à jour le niveau de formation des membres, particulièrement les récemment inscrits, sur ce sujet.

Mesures d’atténuations du risque :

Une 1ere mesure d’atténuation a été mise en œuvre : mettre la check-list “aide en piste” accrochée à la radio de piste, que l’aide en piste doit avoir en main lors du décollage.

Une autre mesure d’atténuation a été la programmation pour la séance suivante de la “promo hiver” d’une reprise de la formation au rôle d’aide en piste, déjà abordée lors d’une séance précédente.

Une 3e mesure d’atténuation est l’insertion dans le support du “briefing annuel sécurité 2026” à venir, d’une statistique sur les REX 2023-2025 : parmi les 47 REX de ces 3 années, 8 ont mis en jeu l’aide en piste : elle a été défaillante 7 fois, suppléée par une autre “plaque de reason”, elle a permis de “sauver la situation 1 fois”.

Une 4e mesure d’atténuation est la vigilance permanente que tout un chacun doit avoir en piste lors d’un décollage. L’oubli du BO sur le planeur lors du décollage est une situation déjà rencontrée lors des années précédentes. A chaque fois, une “plaque de reason” a rempli son rôle.

La vérification de la présence à tort du BO sur la queue du planeur est un item de la check-list de l’aide en piste lors du décollage. Si la check-list est mal exécutée, il y a lieu de remettre à jour le niveau de formation des membres, particulièrement les récemment inscrits, sur ce sujet.

Mesures d’atténuations du risque :

Une 1ere mesure d’atténuation a été mise en œuvre : mettre la check-list “aide en piste” accrochée à la radio de piste, que l’aide en piste doit avoir en main lors du décollage.

Une autre mesure d’atténuation a été la programmation pour la séance suivante de la “promo hiver” d’une reprise de la formation au rôle d’aide en piste, déjà abordée lors d’une séance précédente.

Une 3e mesure d’atténuation est l’insertion dans le support du “briefing annuel sécurité 2026” à venir, d’une statistique sur les REX 2023-2025 : parmi les 47 REX de ces 3 années, 8 ont mis en jeu l’aide en piste : elle a été défaillante 7 fois, suppléée par une autre “plaque de reason”, elle a permis de “sauver la situation 1 fois”.

Une 4e mesure d’atténuation est la vigilance permanente que tout un chacun doit avoir en piste lors d’un décollage.